Inschrijven – Huisartsenprakijk Wildemansteeg – Wijk bij Duurstede
Header afbeelding
Huisartsenprakijk Wildemansteeg
Wildemansteeg 1 3961AP
Wijk bij Duurstede
0343-571220 spoed? toets 1

Inschrijven

Let op, op dit moment is de praktijk gesloten voor nieuwe inschrijvingen.

Graag ontvangen we bij uw inschrijving de toestemming (ja of nee) voor LSP van u en uw eventuele partner/gezinsleden, zie voor informatie onze website ‘online services –> elektronisch gegevens delen, LSP’. Tevens hebben we voor de inschrijving een (aangepaste) kopie van uw legitimatie bewijs nodig. U kan deze bij ons laten zien aan de balie of naar ons mailen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord