Inschrijven – Huisartsenprakijk Wildemansteeg – Wijk bij Duurstede
Header afbeelding
Huisartsenprakijk Wildemansteeg
Wildemansteeg 1 3961AP
Wijk bij Duurstede

Inschrijven

Let op, op dit moment is de praktijk gesloten voor nieuwe inschrijvingen.

Graag ontvangen we bij uw inschrijving de toestemming (ja of nee) voor LSP van u en uw eventuele partner/gezinsleden, zie voor informatie onze website ‘online services –> elektronisch gegevens delen, LSP’. Tevens hebben we voor de inschrijving een (aangepaste) kopie van uw legitimatie bewijs nodig. U kan deze bij ons laten zien aan de balie of naar ons mailen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord